МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 10 декабря 2014 г. № 617

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ НАПРАВЛЕНИЯ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЕ

В целях обеспечения информационного взаимодействия между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями приказываю:
1. Утвердить форму бланка направления на консультацию согласно приложению № 1.
2. Утвердить форму бланка направления на исследование согласно приложению № 2.
3. Медицинским организациям обеспечить использование бланков направлений новой формы.
4. Приложения № 2 и 4 к приказу Министерства здравоохранения Мурманской области от 19.11.2012 № 670 "О совершенствовании организации оказания консультативной помощи населению Мурманской области" считать утратившими силу.
5. Приказ вступает в действие с 01.01.2015.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Ушакову Л.Г.

Первый заместитель министра
Р.В.МОСКВИН





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 10 декабря 2014 г. № 617

НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

в ______________________________________________
Наименование медицинской организации

Штамп медицинской
организации,
выдавшей направление 1. Фамилия _______________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________
3. Адрес (по месту проживания) ___________________
4. Номер полиса ОМС _______ Код медицинской организации приписки __________
Наименование медицинской организации приписки _____________________________
5. Серия паспорта _____ Номер паспорта (свидетельства о рождении) _________
6. Код направившей медицинской организации _______ Наименование направившей
медицинской организации ___________________________________________________
7. Место работы (учебы) __________________ должность ______________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________ Группа инвалидности ________
10. Нетрудоспособен с _______ число дней нетрудоспособности _______________
11. Направляется к врачу __________________________________________________
12. Дата консультации ________________ кабинет № ______ время _____________
13. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Цель направления ______________________________________________________
15. Краткий анамнез заболевания ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Данные обязательного минимального обследования
(помимо описаний и заключений обязательным является наличие самого
документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки
картины (или диск при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д., которые подлежат
возврату))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Данные о проводимом лечении в поликлинике с указанием доз препаратов,
сроков их применения и эффекта от них
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Фамилия врача, направившего больного __________________________________
(подпись, личная печать врача,
печать направившей медицинской
организации)
19. Код структурного подразделения медицинской организации, направившего на
консультацию ______________________________________________________________
20. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию
___________________________________________________________________________
21. Дата выдачи направления _______________________





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 10 декабря 2014 г. № 617

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ИССЛЕДОВАНИЕ

в ______________________________________________
Наименование медицинской организации

Штамп медицинской
организации,
выдавшей направление 1. Фамилия _______________________________________
Имя ______________________ Отчество ______________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________
3. Адрес (по месту проживания) ___________________
4. Номер полиса ОМС ______________________________
Код медицинской организации приписки _____________ Наименование медицинской
организации приписки ______________________________________________________
5. Серия паспорта (св-ва о рождении) ______________ номер паспорта (св-ва о
рождении) _____________________
6. Код направившей медицинской организации _______ Наименование направившей
медицинской организации ___________________________________________________
7. Место работы (учебы) _________________________ должность _______________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории ______________________________________
9. Наименование исследования ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата исследования ________________ кабинет № __________ время _________
11. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Фамилия врача, направившего больного __________________________________
(подпись, личная печать врача,
печать направившей медицинской
организации)
13. Код структурного подразделения медицинской организации, направившего на
консультацию ______________________________________________________________
14. Код специальности медицинского работника, направившего на консультацию
___________________________________________________________________________
15. Дата выдачи направления _______________________


------------------------------------------------------------------