МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 5 мая 2014 г. № 230

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОК НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В целях оптимизации работы по организации направления пациенток на лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) на основании приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.11.2011 № 1689Н "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы", от 16.04.2010 № 243Н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи", от 10.12.2013 № 916Н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок направления пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (приложение № 1).
1.2. Положение об организации деятельности комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО Министерства здравоохранения Мурманской области (далее - Комиссии) (приложение № 2).
1.3. Состав Комиссии (приложение № 3).
1.4. Форму направления Министерства здравоохранения Мурманской области (далее - Министерство) для проведения процедуры ЭКО (приложение № 4).
1.5. Рекомендуемую форму заявления пациента о направлении на лечение (приложение № 5).
1.6. Форму заявления пациента о согласии на обработку персональных данных с целью организации оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 6).
1.7. Рекомендуемую форму выписки из медицинской документации пациента (приложение № 7).
2. Главному специалисту управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения Министерства Гаенко Е.В.:
2.1. Организовать работу Комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО.
2.2. Обеспечить в соответствии с утвержденным порядком ведение электронного листа ожидания на сайте Министерства.
2.3. Обеспечить предоставление информации согласно порядку в Комиссию по разработке территориальных программ ОМС.
3. Главному врачу ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" Голованову А.В.:
3.1. Организовать подготовку протоколов и направлений для рассмотрения документов на заседании Комиссии.
3.2. Обеспечить информирование учреждений и пациентов о результатах рассмотрения документов.
3.3. Обеспечить предоставление оперативной информации для ведения электронного листа ожидания на сайте Министерства.
4. Главным врачам медицинских организаций:
4.1. Обеспечить направление пациентов на лечение бесплодия в соответствии с утвержденным порядком.
4.2. Направлять в Министерство здравоохранения Мурманской области информацию, необходимую для формирования периодической отчетности, в соответствии с утвержденными и действующими на текущий год нормативными документами.
4.3. Разместить в рабочих помещениях учреждений наглядные материалы по информированию пациентов по порядку направления пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО.
5. Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 22.03.2013 № 202 "О лечении бесплодия, обусловленного трубно-перитонеальным фактором, с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС" считать утратившим силу.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.

Министр
здравоохранения Мурманской области
В.Г.ПЕРЕТРУХИН





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДОМ ЭКО

1. Настоящий Порядок регламентирует деятельность по направлению пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО за счет средств ОМС и федерального бюджета.
2. Предварительное обследование супружеской пары выполняется в медицинских организациях по месту жительства пациентов в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 30.08.2012 № 107Н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
3. При установлении причины бесплодия лечащим врачом оформляется выписка (1 экземпляр выдается на руки пациенту) из медицинской документации в соответствии с утвержденной формой, и вопрос о направлении пациентки на ЭКО рассматривается на заседании врачебной комиссии медицинской организации с оформлением соответствующего протокола.
4. В случае положительного решения врачебной комиссии пакет документов, включающий выписку в 1-м экземпляре, согласие на обработку персональных данных, заявление пациента с указанием медицинской организации, выполняющей ЭКО, копия паспорта, страхового полиса, СНИЛС с сопроводительным письмом направляются на регистрацию в канцелярию Министерства.
5. После проведения процедуры регистрации пакет документов в течение 3 дней направляется в центр ВМП ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина", где осуществляется подготовка протоколов и направлений к заседанию Комиссии по отбору пациенток для проведения ЭКО (далее - Комиссия).
6. Заседание Комиссии Министерства проводится еженедельно (четверг) при условии наличия не менее половины членов Комиссии.
7. В случае положительного решения Комиссии о направлении пациента на лечение оформляется соответствующее направление, информация о включении пациента в лист ожидания вносится по мере поступления документов в электронный лист ожидания на сайт Министерства.
8. В случае отрицательного решения Комиссии (несоответствие оформления выписки с учетом действующих нормативных документов, необходимость проведения дообследования, отсутствие показаний для направления пациента на ЭКО) пакет документов возвращается в учреждение в течение 3 дней.
9. Направление Министерства для проведения процедуры ЭКО с указанием шифра пациента в течение 10 дней направляется в медицинскую организацию.
10. Согласование даты госпитализации с пациентом и медицинской организацией, выполняющей ЭКО за счет ОМС, осуществляется центром В МП до выдачи направления.
11. При получении сведений из медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО за счет средств ОМС, информация вносится в электронный лист ожидания на сайт Министерства.
12. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, и сведения о выбранных ими медицинских организациях направляются в Комиссию по формированию территориальных программ ОМС в течение 5 рабочих дней после подписания протокола.





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ
ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКО МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Комиссия по отбору пациенток для проведения ЭКО образована в целях обеспечения доступности для населения высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Мурманской области бесплатной медицинской за счет средств федерального бюджета и обязательного медицинского страхования.
2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, Федеральными законами, указами, постановлениями Правительства РФ, Правительства Мурманской области, приказами Минздрава России, Министерства здравоохранения Мурманской области, настоящим положением.
3. Основными задачами являются:
3.1. Отбор и направление населения Мурманской области на специализированное, высокотехнологичное лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения (далее - ФСМУ) и учреждения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий).
3.2. Мониторинг потребности населения Мурманской области в специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в ФСМУ.
4. Для решения возлагаемых задач Комиссия:
4.1. Рассматривает на заседании необходимые документы.
4.2. Осуществляет контроль за организацией ведения документооборота, последующей отчетности, в том числе электронного, необходимого для направления населения Мурманской области в ФСМУ для оказания специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи.
4.3. Согласовывает объемы специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи (ЭКО) населению Мурманской области с Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования.
5. Состав Комиссии утверждается приказом министра здравоохранения. Комиссия действует в составе председателя, двух сопредседателей, двух секретарей, членов комиссии. В зависимости от планируемых к рассмотрению вопросов, особенностей и объемов деятельности по решению председателя Комиссии на заседание приглашаются заинтересованные специалисты Министерства, медицинских учреждений.
6. Заседания Комиссии проводятся, как правило, 1 раз в неделю - в четверг. При необходимости созывается Комиссия в срочном порядке вне плана. Заседание Комиссии считается правомочным, если в нем принимают участие не менее 6-ти членов. По указанию председателя заседание Комиссии может проводится сопредседателем или одним из членов Комиссии - специалистом Министерства. Порядок рассмотрения вопросов на заседании Комиссии определяется председателем.
7. Решение Комиссии принимается, как правило, общим согласием. По решению председательствующего может быть проведено голосование. В данном случае решение принимается большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии, при равенстве голосов голос председателя является решающим. Решение Комиссии оформляется протоколом.





Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКО

Председатель
Перетрухин В.Г.
-
министр здравоохранения Мурманской области
Сопредседатели комиссии:
Москвин Р.В.
-
первый заместитель министра здравоохранения Мурманской области
Ушакова Л.Г.
-
заместитель министра здравоохранения Мурманской области
Секретари:
Зарайский А.Н.
-
врач-методист Центра по организации направления населения Мурманской области в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи (далее - Центр) ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина"
Чебоксарова Т.Г.
-
врач-методист Центра ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина"
Члены комиссии:
Моколене Н.Б.
-
заместитель начальника управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения
Гаенко Е.В.
-
главный специалист управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения
Литвинова А.В.
-
консультант управления организации медицинской помощи и реализации программ здравоохранения
Огаркова О.Е.
-
врач акушер-гинеколог гинекологического отделения МБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (по согласованию)
Скобелина Т.В.
-
главный внештатный специалист Министерства по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, заведующая женской консультацией № 1 МБУЗ "Родильный дом № 1" города Мурманска (по согласованию)
Злобина Н.В.
-
заведующая клинико-диагностическим отделением ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр"
Пуговкина Л.В.
-
заведующая женской консультацией № 4 МБУЗ "Родильный дом № 3" города Мурманска (по согласованию)





Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

НАПРАВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
№ ______ ОТ "___" _________ 20__ Г.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
____________________________________ _________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)





Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

(рекомендуемая форма изложения)

В Министерство здравоохранения
Мурманской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________, проживающий по
(фамилия, имя, отчество),
адресу ___________________________________________________________________,
прошу направить меня в специализированное медицинское учреждение
___________________________________________________________________________
(указать медицинское учреждение (при желании))
на оказание ЭКО ___________________________________________________________
(указать специализированной или высокотехнологичной)
медицинской помощи.

Контактная информация:
- почтовый адрес для направления письменных ответов
- номер контактного телефона (при наличии)
- электронный адрес (при наличии)

Дата Подпись





Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

В Министерство здравоохранения
Мурманской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Министерству здравоохранения Мурманской области на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _________________/________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента ____________________________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)

Принял
_____________________ ______________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________________________
___________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)

Принял
_____________________ ______________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)





Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 5 мая 2014 г. № 230

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ВЫПИСКИ
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (НА БЛАНКЕ УЧРЕЖДЕНИЯ)

Дата "___" _______________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Серия ___________________________ № паспорта ___________________________
4. Полис __________________________________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Телефон ________________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. МКБ - 10 ______________
9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _________________________________
10. Данные анамнеза заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз:
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Данные обследования:
- подтверждение проходимости маточных труб: краткое описание из протокола
лапароскопической операции (или заключение гистеросальпингографического
исследования), при отсутствии (при хирургическом удалении) маточных труб
заключение из протокола проведенных операций. В случае наличия
гидросальпинкса выполняется тубэктомия;
- ультразвуковое исследование органов малого таза (описание), при наличии
субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов размерами более 4 см
решается вопрос об оперативном лечении;
- группа крови, резус-фактор;
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- коагулограмма;
- анализ крови биохимический;
- анализы крови на сифилис;
- ВИЧ;
- гепатиты B и C;
- анализ крови на ФСГ;
- уровень антимюллерова гормона (возраст более 35 лет и по показаниям);
- пролактин;
- ТТГ (анализы крови на гормоны (на 2 - 3 день цикла));
- исследование на флору из уретры и цервикального канала влагалища
(микроскопический метод);
- исследование на хламидии методом ПЦР, бактериальный посев на микоплазму и
уреаплазму;
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- обследование на внутриутробные инфекции: антитела IgG и IgM к вирусу
простого герпеса типов 1, 2; вирусу краснухи и цитомегаловирусу;
- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания
беременности ______________________________________________________________
(учитывая данные врачей-специалистов,
__________________________________________________________________________;
(флюорография органов грудной клетки в течение 12 месяцев)
___________________________________________________________________________
(заключение электрокардиограммы)
- маммография (УЗИ молочных желез до 35 лет), по показаниям консультация
маммолога.
Для мужа:
- спермограмма ___________________________________________________________;
- группа крови, резус-фактор;
- анализы крови на сифилис;
- ВИЧ;
- гепатиты B и C;
- обследование на урогенитальные инфекции;
- заключение уролога (с оценкой спермограммы) _____________________________
___________________________________________________________________________
Для супружеской пары старше 35 лет и женщинам, имеющим в анамнезе (в том
числе у родственников) пороки развития плода, хромосомные болезни, -
заключение генетика _____________________________
12. Заключение врачебной комиссии учреждения от ________________ N
__________________________________________________________________________;
(заключение)

Место печати Лечащий врач _____________________________
(круглая печать учреждения)
Руководитель женской консультацией _______
Главный врач _____________________________


------------------------------------------------------------------